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痛风简介

  痛风又称“高尿酸血症”,与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,是由单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病,特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石,重者可出现关节残疾和肾功能不全。痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。

相关疾病
  • 发病原因
  • 并发症
  • 典型症状
  • 如何预防
  • 检查化验
  • 饮食宜忌
  • 治疗方法

  痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人每日约产生尿酸750mg,其中80%为内源性,20%为外源性尿酸,这些尿酸进入尿酸代谢池(约为1200mg),每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢,其中1/3约200mg经肠道分解代谢,2/3约400mg经肾脏排泄,从而可维持体内尿酸水平的稳定,其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症.

  1. 原发性痛风:多有遗传性,但临床有痛风家族史者仅占10%~20%。尿酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代谢酶缺陷,次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐(PRPP)合成酶活性亢进。原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的90%,具体发病机制不清,可能为多基因遗传性疾病,但应排除肾脏器质性疾病。

  2.继发性痛风:指继发于其他疾病过程中的一种临床表现,也可因某些药物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、红细胞增多症、溶血性贫血和癌症等可导致细胞的增殖加速,使核酸转换增加,造成尿酸产生增多。恶性肿瘤在肿瘤的放化疗后引起细胞大量破坏,核酸转换也增加,导致尿酸产生增多。肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤过功能减退,可使尿酸排泄减少,导致血尿酸浓度升高。药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林和烟酸等,可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。另外,肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症,可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。

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  痛风是现在很常见的一种疾病,这种疾病给患者的生活带来很大的影响,针对这种疾病一定要早发现早治疗,错过治疗的最佳时期就会导致很多的并发症,根据调查目前还有很多人不是很了解,那么针对这种疾病的并发症有:

  1、高血脂症:痛风的人较常暴饮暴食,且多有肥胖现象,因此合并高血脂症的很多,这与发生动脉硬化有很密切的关系。

  2、糖尿病:对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验,结果发现有30-40%合并「轻症非胰岛素依赖型」糖尿病;那是肥胖及暴饮暴食引起胰岛素感受性低所致,如能早期就用饮食疗法,并控制体重,胰岛素的感受性很快即可复原。

  3、高血压:痛风病人大约一半合并高血压,除了上述因肾机能障碍引起的肾性高血压之外,痛风病人合并肥胖也是原因之一。由于高血压治疗药常使用降压利尿剂,会抑制尿酸排泄,而使尿酸值升高,此点必须注意。

  4、肾机能障碍:痛风如果没好好治疗,则长期持续高尿酸血症,会使过多的尿酸盐结晶沈淀在肾脏内,造成痛风性肾病,或引起肾机能障碍。

  5、缺血性心脏病:所谓缺血性心脏病,是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化或阻塞,以致血液的流通受到阻碍,因而引起胸痛及心肌坏死,主要有狭心症及心肌梗塞。

  6、肾结石:根据统计,痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多、酸碱度越酸,越容易发生结石,因此必须多暍开水、服用小苏打以防止肾结石之发生。

  7、肥胖症:我国由于经济快速成长,粮食充足,因此肥胖的人越来越多;肥胖不但会使尿酸合成亢进,造成高尿酸血症,也会阻碍尿酸的排泄,易引起痛风、合并高血脂症、糖尿病等。其主要原因为经常暴饮暴食,因此肥胖者应减肥。

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  本病以关节炎、痛风石及肾脏损害为主要临床表现。急性痛风性关节炎是最常见的首发症状,其起病急、疼痛剧烈,多于夜间发作,关节周围有红肿热痛的表现。半数以上患者首发关节为拇趾、跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位,急性发作数天至数周可自行缓解。饮酒、湿冷、疲劳、外伤手术及感染都是诱发因素。急性炎症反复发作可导致关节僵直、畸形。

  痛风石为尿酸盐的沉积,它可沉积于任何部位,如皮下、耳轮、指间、掌指关节附近。历时较久的痛风病人,约1/3有肾脏损害,主要表现为蛋白尿及尿浓缩功能减退,并由慢性氮质血症:发展到尿毒症症侯群。原发性痛风20%—25%并发尿酸性尿路结石,有的甚至是痛风首发症状。

  痛风按临床三期分为:

  1、急性发作期的痛风病症状:发作时间通常是下半夜。该阶段的痛风症状表现为脚踝关节或脚指,手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红,伴有剧烈疼痛。使用显微镜观察,会发现患处组织内有松针状尿酸盐沉淀。就是尿酸盐沉淀引起的剧烈疼痛。请注意,发病期的血尿酸由于已经生成沉淀,所以尿酸值比平时最高值低。

  2、间歇期的痛风病症状:该阶段的痛风症状主要表现是血尿酸浓度偏高。所谓的间歇期是指痛风两次发病的间隔期,一般为几个月至一年。如果没有采用降尿酸的方法,发作会频繁,痛感加重,病程延长。

  3、慢性期的痛风病症状:该阶段的痛风症状主要表现是存在痛风石,慢性关节炎、尿酸结石和痛风性肾炎及并发症。此时痛风频繁发作,身体部位开始出现痛风石,随着时间的延长痛风石逐步变大。

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  痛风的预防:

  1.保持理想体重,超重或肥胖就应该减轻体重不过,减轻体重应循序渐进,否则容易导致酮症或痛风急性发作

  2.碳水化合物可促进尿酸排出,患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等

  3.蛋白质可根据体重,按照比例来摄取,1公斤体重应摄取0.8克至1克的蛋白质,并以牛奶、鸡蛋为主如果是瘦肉、鸡鸭肉等,应该煮沸后去汤食用,避免吃炖肉或卤肉

  4.痛风的注意事项之一少吃脂肪,因脂肪可减少尿酸排出痛风并发高脂血症者,脂肪摄取应控制在总热量的20%至25%以内

  5.大量喝水,每日应该喝水2000ml至3000ml,促进尿酸排除

  另外,最重要的是在平时的严格控制高嘌呤食物的摄入,最好是不要喝酒,因为这些都是导致痛风发作的直接原因,患者应尽量避免

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  1.血尿酸测定:男性血尿酸值超过7mg/dl,女性超过6mg/dl为高尿酸血症。

  2.尿尿酸测定:低嘌呤饮食5天后,24 小时尿尿酸排泄量>600 mg为尿酸生成过多型(约占10%);

  3.尿酸盐检查:偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体。急性发作期,可见于关节滑液中白细胞内、外;也可见于在痛风石的抽吸物中;在发作间歇期,也可见于曾受累关节的滑液中。

  4.影像学检查:急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀;反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变;慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏,出现偏心性圆形或卵圆形囊性变,甚至呈虫噬样、穿凿样缺损,边界较清,相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。重者可使关节面破坏,造成关节半脱位或脱位,甚至病理性骨折;也可破坏软骨,出现关节问隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。

  5.超声检查:受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点,则提示尿酸盐肾病,也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。

  6.其他实验室检查尿酸盐肾病可有尿蛋白,浓缩功能不良,尿比重1.008以下,最终可进展为氮质血症和尿毒症等。

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  痛风患者的饮食保健:

  具体配餐举例如下:

  牛奶250g,瘦肉150g,米和面条400g,油25g,维生素C适量,鸡蛋2个,蔬菜和水果1500g,面包100g。

  1、早餐:牛奶,煮鸡蛋,面包。上午10时:水果或其他饮料;午餐:肉丝面,馒头,蔬菜。晚餐:饭,蔬菜等。

  2、早餐:牛奶250g,面包50g,果酱少许,稀粥50g。中餐:西红柿炒鸡蛋(西红柿150g,鸡蛋1~2个),炒蔬菜250g,稀粥50g,馒头50g,水果1个。晚餐:白菜鸡蛋馅包子(白菜250g,鸡蛋1个)100g,苹果1只。

  再如:梗米200 g、富强粉100 g、鸡蛋50g、猪瘦肉55g、牛奶250g、鸡蛋清40g、土豆120g、番茄120g、卷心菜120g、冬瓜200g、苹果150g、香蕉150g、豆油20g、盐4g,为一日饮食的参考量,可酌情调配。

  如需食用肉类、禽类、鱼类等嘌呤含量较高的食物,可将瘦肉、禽类等少量,经煮沸弃汤后食用,这样可使鱼肉中的嘌呤去除一部分。

  其它注意事项包括:严格忌酒,多食碱性食物如油菜、白菜、胡萝卜与瓜类等,注意休息,直至症状明显缓解,避免使用抑制尿酸排泄的药物如速尿、阿司匹林、维生素B1及B12等。避免急性痛风性关节炎发作的因素,如过度劳累、紧张、寒冷、穿鞋过紧、 走路过多及关节损伤等;积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂、高血压、冠心病及糖尿病,防止体重超重。对于肥胖的痛风病人尤应强调观察与控制体重。

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  原发性痛风缺乏病因治疗,不能根治。治疗痛风目的:①迅速控制急性发作;②预防复发;③纠正高尿酸血症,预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;④手术剔除痛风石,对毁损关节进行矫形手术,提高生活质量。

  一般治疗:进低嘌呤低能量饮食,保持合理体重,戒酒,多饮水,每日饮水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张,穿舒适鞋,防止关节损伤,慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。

  急性痛风性关节炎:卧床休息,抬高患肢,冷敷,疼痛缓解72小时后方可恢复活动。尽早治疗,防止迁延不愈。应及早、足量使用以下药物,见效后逐渐减停。急性发作期不开始降尿酸治疗,已服用降尿酸药物者发作时不需停用,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性发作。

  (1)非甾类抗炎药(NSAIDs):非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状,为一线用药。非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见不良反应为胃肠道症状,必要时可加用胃保护剂,活动性消化性溃疡禁用,伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少,但应注意其心血管系统的不良反应。

  (2)秋水仙碱:是治疗急性发作的传统药物,一般首次剂量1 mg,1小时后予0.5 mg,12小时后根据需要可给予0.5mg,每日三次。秋水仙碱不良反应较多,主要是胃肠道反应,也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关,肾功能不全者应减量使用。低剂量(如0.5 mg,每日2次)对部分患者有效,不良反应明显减少,但起效较慢,因此在开始用药第1天,可合用非甾类抗炎药。

  (3)糖皮质激素:治疗急性痛风有明显疗效,通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作,可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素,以减少药物全身反应,但应除外合并感染。对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素,如口服泼尼松20~30 mg/d。为避免停药后症状“反跳”,停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。

  间歇期和慢性期:目的是长期有效控制血尿酸水平,防止痛风发作或溶解痛风石。使用降尿酸药指征包括急性痛风复发、多关节受累、痛风石、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。治疗目标是使血尿酸<6mg/dl,以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。目前临床应用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药,均应在急性发作终止至少2周后,从小剂量开始,逐渐加量。根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸。在开始使用降尿酸药物同时,服用低剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药至少1个月,以预防急性关节炎复发。肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量<3.75mmol者,可选用促尿酸排泄药,而肾功能减退或24小时尿尿酸排泄量>3.75mmol,应选择抑制尿酸合成药。

  (1)抑制尿酸生成药:为黄嘌呤氧化酶抑制剂。广泛用于原发性及继发性高尿酸血症,尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。目前我国这类药仅有别嘌醇(allopurinol)一种。初始剂量100 mg/d,以后每2~4周增加100 mg,直至100~200 mg,每日3次(每日剂量在300 mg以内,也可每日1次服用)。每2周检测血尿酸和24小时尿尿酸水平,如仍高可加量,但最大剂量不超过600mg/d。本品不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高和骨髓抑制等,应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有严重的超敏反应综合征,表现为高热、嗜酸细胞增高,毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭,甚至死亡。肾功能不全可增加不良反应风险。应根据肾小球滤过率减量使用。部分患者在长期用药后产生耐药性,使疗效降低。

  (2)促尿酸排泄药:主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收,降低血尿酸。主要用于肾功能正常,尿酸排泄减少型。对于24小时尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性结石者、或慢性尿酸盐肾病的患者、急性尿酸性肾病患者,不宜使用。在用药期间,特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。①丙磺舒(probenecid):初始剂量0.25 g,每日2次,渐增至0.5 g,每日3次,每日最大剂量2 g;②苯磺唑酮(sulfinpyrazone):初始剂量50 mg,每日2次,渐增至100 mg,每日3次.每日最大剂量600 mg/d;③苯溴马隆(benzbromarone):初始剂量25 mg/d,渐增至50~100 mg,每日1次,根据尿酸水平调节至维持剂量,并长期用药。本品可用于轻、中度肾功能不全,但血肌酐<20 ml/min时无效。不良反应较少,包括胃肠道症状、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等,罕见严重的肝毒性作用。

  (3)新型降尿酸药:国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察。1)奥昔嘌醇(oxypurin01):本品是别嘌醇氧化的活性代谢产物,其药物作用和疗效与别嘌醇相似,但不良反应相对较少。适用于部分对别嘌醇过敏的患者,然而二者之间仍存在30%左右的交叉过敏反应。2)非布索坦(febuxostat):一种选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂,属于抑制尿酸生成药,疗效优于别嘌醇。适用于别嘌醇过敏者。此外由于本品同时在肝脏代谢和肾脏清除,不完全依赖肾脏排泄,因此可用于轻中度肾功能不全者。不良反应主要有肝功能异常,其他有腹泻、头痛、肌肉骨骼系统症状等,大多为一过性轻中度反应。3)尿酸酶(uricase):人类缺少尿酸酶,无法将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外。生物合成的尿酸氧化酶主要有:①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase);②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG-uricase )。二者均有快速、强力降低血尿酸疗效,主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风,特别是肿瘤溶解综合征患者。

  (4)碱性药物:尿中的尿酸存在游离尿酸和尿酸盐2种形式,作为弱有机酸,尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐,利于肾脏排泄,减少尿酸沉积造成的肾脏损害。痛风患者的尿pH值往往低于健康人,故在降尿酸治疗的同时应碱化尿液,特别是在开始服用促尿酸排泄药期间,应定期监测尿pH值,使之保持在6.5左右。同时保持尿量,是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施。①碳酸氢钠片:口服每次0.5~2.0 g,每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳,增加胃内压,常见嗳气和腹胀等不良反应,也可加重胃溃疡,长期大量服用可引起碱血症及电解质紊乱、充血性心力衰竭和水肿,肾功能不全者慎用。②枸橼酸钾钠合剂:Shohl溶液(枸橼酸钾140 g,枸橼酸钠98 g,加蒸馏水至1000 m1),每次10~30 ml,每日3次。使用时应监测血钾浓度,避免发生高钾血症。此外也可选用枸橼酸钾钠颗粒剂、片剂等。

  肾脏病变的治疗:痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征,应选用别嘌醇,同时均应碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病如需利尿时,避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等,其他处理同慢性肾炎。对于尿酸性尿路结石,经过合理的降尿酸治疗,大部分可溶解或自行排出,体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。对于急性尿酸性肾病急危重症,迅速有效地降低急骤升高的血尿酸,除别嘌醇外,也可使用尿酸酶,其他处理同急性肾功能衰竭。

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